基本简介
下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。临床上供选择的抗生素日益增多，耐葯菌株亦明显增多，由于大剂量头孢菌素的套用，导致院内感染特别是假单孢铜绿桿菌和肠球菌感染日益增多。血清学和分子生物学研究的进展，使人们对 支原体、衣原体感染或军团菌感染的认识有很大提高。氟喹诺酮类、大环内酯类等已引起人们重视。
感染种类
下呼吸道感染包括急性气管——支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。是由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物感染引起。
预防方法
呼吸道感染的防治应遵循预防为主、準确诊断、及时治疗的原则。预防的要点包括：
1易感人群的疫苗接种；包括肺炎疫苗、流感疫苗等。
2易感人群的抗生素的套用，老年慢性支气管炎、支气管扩张、糖尿病、心髒病（心衰）病人及免疫力底下儿童，患感冒时可适当套用抗生素预防细菌感染。
3在不能正确是普通感冒还是细菌性下呼吸道感染的情况下，应接受呼吸专科医生的医疗指导。準确诊断主要是指鑒别普通感冒与细菌性的下呼吸道感染。及时的治疗主要是指细菌性感染的治疗，应注意：在套用抗生素前取痰做细菌培养；套用中华医学会推荐的社区获得性肺炎的经验抗生素治疗；一般抗生素套用3天无效才考虑更换，不宜频繁更换抗生素；老年人可适当放宽抗生素套用条件；对于青少年的严重耐葯菌肺炎要重视；尽量少用退热葯，尤其不要频繁套用激素。
治疗葯物
喹诺酮类抗生素
氟喹诺酮类葯物是近年来治疗下呼吸道感染的重要葯物，新一代含氟喹诺酮类衍生物的产生，使其葯理活性明显拓宽，对革兰阴性桿菌尤其是假单孢铜绿桿菌具有强大抗菌活性。此类抗生素具有组织浓度高，最低抑菌浓度（ mIC）低等特点，临床已用于治疗院内呼吸道感染及重症监护室中的感染。尽管目前公认喹诺酮类葯物如环丙沙星对社区获得性下呼吸道感染菌有效，但不作为首选，仅用于对常用抗生素耐葯以及对多种葯物过敏的呼吸道感染病人，其主要原因是喹诺酮对肺炎链球菌 mIC较高。在欧洲与北美主要用于治疗轻症的社区性下呼吸道感染。
新一代喹诺酮类葯物
其他新一代喹诺酮类葯物如氟罗沙星、罗米沙星及司巴沙星等对肺炎球菌有较高活性，比环丙沙星等对肺炎球菌有较高活性，比环丙沙星的葯效高4～8倍。多数喹诺酮类葯物通过主动转运机製进行分布，在支气管黏膜中浓度比血液中高2倍，在肺泡上皮中比血液中高2～3倍，在肺泡巨噬细胞中高达9～15倍。司巴沙星在肺组织不同部位的葯物浓度均明显高于血液中。因此临床上已用于治疗耐葯结核桿菌和非结核分支桿菌感染以及支原体、衣原体所致的不典型肺炎。
左旋氧氟沙星活性比其前体高2倍以上，对肺炎球菌的葯效高达4～8倍。其耐葯性的产生主要是由于细菌细胞膜对葯物通透性的改变，另外此类葯物作用于细菌 dNA螺旋酶，阻止双股 dNA链转变为螺旋状 dNA而起到抗菌作用。细菌 dNA螺旋酶亚单位突变也是重要的耐葯机製。 cFC-222是一种新的氟喹诺酮类抗生素，对革兰阴性桿菌和金黄色葡萄球菌活性都很强，其体外活性不受接种菌量、培养基组成与血清影响。临床上如能最大限度降低其耐葯性，减少其副作用，新一代喹诺酮类葯物在呼吸道感染中的套用将更为广泛。
β┐内酰胺类抗生素
β-内酰胺类抗生素在治疗呼吸道感染中套用最广泛。主要包括青酶素类、头孢菌素类、其他非典型β-内酰胺类抗生素如头酶素类、单酰胺类、碳青酶烯类等。新一代头孢菌素类抗生素与过去一些抗生素比较，葯代动力学较好，对细菌水解酶如β-内酰胺酶相对稳定，治疗各种革兰阴性和阳性需氧菌所致的呼吸道感染有效。内酰胺酶抑製剂如棒酸、舒巴坦等很少单独套用，与葯代动力学较好的β-内酰胺类抗生素合用能明显增加其抗菌活性，减少耐葯菌株的产生，阿莫西林与替卡西林联合棒酸的复合製剂奥格门丁和特美汀已开始套用于临床。泰能是一种新型广谱β-内酰胺类抗生素，具有强力抑製细菌细胞壁合成的作用，对临床上大多数重要的革兰阳性和阴性需氧菌以及厌氧菌均有强效杀菌活性，对革兰阴性桿菌引起的院内感染败血症以及由于免疫功能缺陷所导致的严重细菌性感染具有显着临床疗效。
麦罗培能与亚胺培能结构相似，都是碳青酶烯类葯物，但与其前体不同，对内酰胺酶高度稳定，不需与酶抑製剂合用，因此酶抑製剂可用于治疗一些院内重症感染。口服头孢菌素族抗生素日益增多，尽管比早期化合物价格昂贵，但其抗菌活性强，口服吸收良好，对β-内酰胺酶稳定性强。头孢克罗作为流感嗜血桿菌的头号剋星，对肺炎球菌肺炎的有效性已被临床实践和动物试验证实，对摩拉卡他菌的敏感性亦有文献报道。第3代口服头孢菌素类抗生素如头孢克肟、头孢噻腾、头孢美他酯等已在许多国家得到套用，对一些早期院外感染病原体有效。对下呼吸道感染常见致病菌敏感的青酶素、氨苄西林逐渐耐葯，主要是由于内酰胺酶的产生，通过基因分析发现这种耐葯性来源于单个克隆，大部分是血清型6B。在治疗严重肺炎病人时，一旦耐葯性产生即应换用第3代头孢菌素或大环内酯类抗生素，因此检测这种耐葯性的产生以便于早期控製，在临床上尤为重要。
大环内酯类抗生素
以红酶素为代表的大环内酯类最多用于治疗院外细菌性肺部感染，对肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等各种革兰阳性球菌具有强大抗菌活性；对流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、布鲁菌属及除脆弱类桿菌、梭状桿菌以外的各种厌氧菌亦具有相当大的抗菌活性；因其能进入细胞内，对不典型肺炎如衣原体、支原体、军团菌肺炎具有肯定的临床疗效。近年来通过对社区获得性呼吸道感染的研究发现，这些不典型病原体在肺组织及上呼吸道具有明显的侵袭力，从而使其套用範围越来越广泛。
近年来红酶素的耐葯性明显增加，同时由于其有胃肠道副作用，人们开始寻找一些新的葯物，新一代大环内酯类抗生素如罗红酶素、阿奇酶素、克拉酶素等，克服了红酶素在低 pH值状态下，由于自身分子结构紊乱刺激胃肠道蠕动而产生的一系列副作用。其主要优点是对胃酸稳定，生物利用度高；血葯浓度、组织细胞浓度高且维持持久；半衰期长，副作用少，口服吸收完全，疗程短，病人耐受性明显增加，从而使其套用前途更加广阔。
氨基甙类抗生素
氨基甙类对肺炎克雷白桿菌、肠桿菌等革兰阴性桿菌具有强大抗菌活性，对链球菌活性差，厌氧菌对之耐葯。与青酶素类或头孢菌素合用对部分革兰阳性球菌如葡萄球菌亦有很好的抗菌活性。主要副作用是肾毒性与耳毒性。通过肾功能检查、组织学和电生理研究发现，其毒性与血葯浓度密切相关〔9〕。持续或多次给葯与短疗程、大剂量给葯相比较，前者肾髒皮质葯物积聚明显增加，内耳淋巴液浓度亦明显升高，而提高剂量缩短疗程耳肾毒性不增加甚至减少。在大鼠和小鼠中观察到氨基甙类抗生素的葯代动力学和肾毒性呈现昼夜节律性变化，昼夜节律性波动归因于肾小球滤过率（ gFR）的节律性变化，人和动物静息期 gFR最低，故静息期给葯肾毒性发生机会将会明显增加。根据以上研究结果，目前国内外推荐短疗程、大剂量治疗方案。氨基甙类抗生素的最大峰值浓度与 mIC呈正相关，相关性越高疗效越好，选择一种能达到最高峰值浓度的合理剂量，可获得满意疗效。
氨基甙类抗生素对革兰阴性桿菌和葡萄球菌有很长的抗生素后续效应（ pAE）。这一现象呈浓度与时间依赖性，决定了大剂量用葯几小时后细胞不会继续生长，而重复给葯会减弱氨基甙类抗生素的 pAE．通过离体模拟人类葯代动力学研究发现，用葯数小时后假单孢绿脓桿菌对庆大酶素即开始耐葯，给葯24h后其杀菌活性仍未恢复，而每日1次大剂量给葯可消除此现象。
氨基甙类抗生素主要通过细胞摄取作用进入细胞内，速度非常缓慢，而雾化吸入与环甲膜穿刺注入庆大酶素及高浓度吸入妥布酶素均能保持良好的痰液与组织浓度，对革兰阴性桿菌感染的支气管肺炎病人能产生很好临床疗效。但对呼吸道局部给葯问题目前仍存在争论。持抗告者认为局部给葯容易导致耐葯，而且吸入治疗器械的污染反而增加感染的机会。
葯物试验
大环内酯类动物试验
动物试验证实，克拉酶素在血清与组织中浓度都很高，且有很强的细胞内穿透性，故对肺炎球菌肺炎以及难治性军团菌感染、支原体感染有很好疗效；阿奇酶素单剂量用葯96h后，组织中浓度明显升高，血清中浓度相对较低，故用于慢性支气管炎重症发作和部分肺炎病人，而对重症肺炎及其所导致的严重菌血症疗效差〔7〕。另有研究证实，新一代大环内酯类抗生素通过改变机体局部或整体的免疫功能，对非结核分支桿菌具有肯定的临床疗效，为多葯耐葯结核的治疗提供了有价值的线索。
关注焦点
急性呼吸道感染的处理，既要考虑到抗生素抗菌活性，也要考虑到病原体本身的变异。 cassiere等建议对于重症社区获得性下呼吸道感染採用联合治疗方案，目前推荐的用葯方式是青酶素（或阿莫西林）联合大环内酯类以及大剂量氨基甙类抗生素。近年来，研究人员的关注焦点已经从特异性病原菌转移到宿主-病原菌相互作用研究以及细菌产生的致病因子上来。因此，改变临床医生对住院病人的用葯习惯，不但能降低病人的住院费用，而且能明显减少葯物的副作用和不良反应。
呼吸道感染的中医疗法
一.营卫不和治则：扶正固表，调和营卫。
主方：黄芪桂校五物汤加减。
加减：汗多者，加龙骨30克（先煎）、牡蛎30克（先煎）；午后低热，加青蒿10克、白薇10克；纳呆食少，加神曲10克、谷麦芽各10克；舌花剥，加生地10克、功劳叶10克；时有稀咳，或咽部不舒，加鱼腥草15克、白菊花10克。
主方分析：本方为补益卫气，调和营卫的方剂。
方中黄芪补益卫气，桂枝、白芍、生姜、大枣调和营卫，甘草调和诸葯。
处方举例：
黄芪10克 桂枝10克 自芍10克 生姜2片 大枣5枚 功劳叶10克 牡蛎30克（先煎）浮小麦30克 神曲10克 鱼腥草15克 生地10克 炙甘草6克
二.肺脾两虚治则：健脾益气，补土生金。
主方：玉屏风散合生脉散加减。
加减：汗多，加橹豆衣10克、碧桃干10克；纳呆食少，加山葯10克、扁豆10克；大便稀薄，加煨葛根10克、炮姜炭10克；余邪未清，时有咳痰，加川贝母10克、黄芩10克、板蓝根15克。
主方分析：玉屏风散为益气团表止汗要方，方中黄芪补气固表，白术益气健脾。防风走表而祛风邪。
生脉散为益气养阴敛汗之方，方中人参补益元气，麦冬养阴，五味子收敛耗散之肺气，还能敛阴止汗。
处方举例：
黄芪10克 白术10克 防风10克 太子参15克 五味子6克 麦冬10克 牡蛎30克（先煎）碧桃干10克 山葯10克 扁豆10克 川贝母10克 炙甘草6克
三.肺肾不足治则：补益肺肾，填精固表。
主方：河车大造丸、生脉散加减。
加减：自汗盗汗，加龙骨30克（先煎）、浮小麦30克；夜寐不宁，加夜交藤10克、合欢皮10克；时有咳痰，加黄芩10克、鱼腥草15克、川贝母10克。
主方分析：河车大造丸为补益肺肾，滋阴清热的方剂，方中紫河车（胎盘）大补精血，人参益气生津，地黄、龟版滋补肾阴，杜仲、牛膝补肝肾，天冬、麦冬养阴清肺，黄柏滋阴清热，砂仁行气醒脾，茯苓渗湿健脾。生脉散益气养阴敛汗，方中人参益气，麦冬养阴，五味子敛肺。
处方举例：
党参10克 熟地10克 麦冬10克 五味子6克 龟版15克 杜仲10克 枸杞子10克 黄柏10克 茯苓10克 龙骨30克（先煎）川贝母10克 甘草6克 胎盘粉3克（吞服）反复呼吸道感染患儿，在恢复期没有感染时，也常有轻微咽红，喉间有分泌物，或清晨及夜间稀咳等，中医认为属余邪未清，在运用上面三种治法时，务必注意在扶正祛邪同时，选用一二味清肺、利咽、化痰的葯物，如板蓝根、黄芩、鱼腥草、连翘、菊花、川贝母等在内，可加强预防呼吸道感染作用。
